SAVEZ DRUŠTAVA DISTROFIČARA HRVATSKE
medicinski savjetnik
 

GENETSKIM IZMJENAMA PROTIV MIŠIĆNE DISTROFIJE

U istraživanju provedenom na miševima američki znanstvenici s University of Washington iz Seattlea su po prvi put uz pomoć genske terapije uspjeli za 40% poboljšati funkciju mišića kod životinja s mišićnom distrofijom. Znanstvenici upozoravaju da je dan kad će se ovakav tretman moći primijeniti i na ljude još uvijek daleko. Mišićna distrofija je genetski poremećaj koji progresivno slabi mišiće zato što tijelo oboljele osobe nije u stanju proizvesti kemikaliju po imenu dystrophin čija je zadaća održavanje strukture mišića. Najčešći oblik, Duchenne-va distrofija trenutno zahvati npr. jednog od 3.500 dječaka rođenih u Engleskoj. Bolest napada gotovo svaki mišić u tijelu i ukupna šteta je tolika da većina pacijenata umire prije svoje 25. godine. Istraživači su uspjeli gen zadužen za proizvodnju distrofina, koji kod oboljelih životinja ne funkcionira kako treba, zamijeniti onim koji bi to trebao činiti.

Zamjena gena

Genska terapija usmjerena je na zamjenu oštećenog gena odgovornog za dystrophin sa drugim koji treba raditi normalno. U posljednjim eksperimentima korišten je modificiran hladni virus kojim se ''inficira'' mišić da bi se izvršila zamjena oštečenog sa ispravnim genom. Po prvi puta znastvenicima je uspjelo umetanje kompletnog dystrophin gena, za kojeg se do sada mislilo da je prevelik za prenos ovim putem. Posebna pažnja posvećena je viralnom ''vektoru'' koji je izgrađen tako da onemogući čak i najmanju šansu da imuni sistem napadne ovog uljeza.

Test koljena

Genska terapija ubrizgana je u maleni mišić na koljenu odraslog miša oboljelog od uznapredovalog oblika Duchenne-ove distrofije. Nakon nekog vremena ispitan je da bi se vidjelo ima li poboljšanja bez da se bolest pogorša. Rezultat je bio iznenađujuće dobar – ključna mjerenja strukture i snage mišića popravljena je za preko 40%. Professor Jeffrey Chamberlain, sa Univerziteta ''Washington School of Medicine'' u Seattle-u, koji je vodio cijeli projekt, izjavio je: "Dokazali smo da će zamjena dystrophin gena korigirati i popraviti stanje kod bolesnika, čak i kod starijih životinja na kojima smo eksperimentirali''. "U budućnosti se nadamo da ćemo uspjeti razviti bolje načine ubacivanja gena u sve mišiće u tijelu, jer za sada smo ograničeni na tretman relativno malih mišića''.

za web pripremio Tomislav Goll

*na vrh stranice

Psihijatrijski poremećaji u populaciji invalidnih osoba i kako se nositi s invaliditetom

Ostvarenje pristupa bilo kojemu problemu ljudske djelatnosti ovisan je o spremnosti sudionika da se sučele s istinom. Nesklad u odnosima, nerazumijevanje problema, strah od spoznajnog napora, a iznad svega mogućnost prepoznavanja vlastitog položaja pri spoznaji istine, donosi velike otpore razumijevanju i rješavanju mnogih pitanja koji svakodnevno susreće pojedinac ili skupina. Posebno su intenzivni spome nuti otpori kada je riječ o invalidnim osobama. Taj je otpor prisutan, poglavito, u invalida, no nerijetko ga nalazimo i u onih koji se njima bave sa svrhom poboljšanja kvalitete njihova života.

U čemu je problem?

Postupno pokušajmo odgovoriti, najprije, na vrlo jednostavna pitanja.
Razlikuje Ii se invalid od ostalih (ako smijemo reći: normalnih) ljudi?
Odgovor je nedvojben: Da! No, ne propustimo naglasiti kako postoji veliki broj osoba koje ne žele razmišljati o toj činjenici. Negiranje, koje je ovdje prisutno, čest je pratitelj niza činjenica u svezi s invaliditetom. Negiranje je uzrok zahtijeva raznih skupina za izjednačavanjem invalida s ostalim ljudima. Riječ može biti samo o istim pravima ali o izjednačenju se ne može govoriti jer se invalidi definitivno razlikuju od ostale populacije. Da to ne stoji apsurdna bi bila nastojanja tražiti pomoć i poseban tretman za invalida. Ponovno treba naglasiti da taj problem nije mnogima "sjeo" u područje objektivnog i očitog za ključivanja.
Drugo se pitanje vezuje za prvo ako je za njega prihvaćen afirmativni odgovor, a ono glasi: Ako se invalid razlikuje od drugih osoba je Ii on tada u lošijem položaju. I opet odgovor: Nedvojbeno jest! Cjelokupni pokret oko pomoći invalidima leži na tome odgovoru. No, ako je invalid u lošijem položaju, jedno daljnje neugodno ali bitno pitanje: Je Ii invalid lošija osoba? što to znači lošija? Pitanje, za sada, ne treba zadirati u moralnu sastavnicu njegove osobnosti. Lošija osobnost bi, prije svega, značila: manje vrijedna. Vrlo neugodan odgovor bi bio, opet, afirmativan. Da, u invalida je riječ o manje vrijednoj osobi barem kako se sama ocjenjuje i kako je okolina procjenjuje. A ako se sve ovo do sada moglo podnositi, sada nastaje lom. Ni invalid ni oni koji se o njemu na bilo koji način brinu, ne žele prihvatiti manju vrijednost invalida. No, invalidi dobro znaju odgovor. Oni vrlo često svoj osjećaj manje vrijednosti rješavaju negacijom te činjenice. Okolina, također. Nastaje uzajamna laž koja donosi niz neprilika i nezadovoljstva jer, gdje god se potiskuje istina, patnja je neizbježna. Razvijaju se, uz negaciju, novi mehanizmi obrane kao što su: racionalizacija, rjeđe projekcija, pokuša se sa sublimacijom, no agresija i autoagresija postaju dominantni u invalida i njegove okoline. O agresiji i autoagresiji ćemo još nešto reći.
Ostanimo sada na problemima odgovora na jednostavna pitanja. Osjećaj manje vrijednosti je (u to nema dvojbe), najveća prepreka samopoštovanju, a bez samo poštovanja nema kvalitetna života. Invalid je, obično, pokušao do sada svim raspoloživim tehnikama smanjiti svoj invaliditet te, uz pomoć tehničkih pomagala približiti svoj način života ostalim osobama. Ipak, on osjeća manju vrijednost a njegova okolina mu to svojim ponašanjem svaki trenutak potvrđuje, posebno oni koji su posvetili najveći dio svojega vremena žrtvujući se za invalida - najčešće je to njegova najbliža rodbina.

Svako nastojanje, u većoj ili manjoj mjeri, da se invalidu pomogne, human je postupak, ali potvrđuje njegovu potrebu za tom pomoći.

Počnimo odmah i s porukom o primjerenu postupku s invalidom: Ne pomažimo mu više no što mu je to objektivno potrebno. Vještina je procijeniti pravu mjeru. Veća pomoć no što je neophodna vodi do regresije i do sekundarne dobiti. Sekundarna dobit izvor je nove agresije i autoagresije u invalida i njegove okoline (posebno pomagača). Nikada nije previše naglasiti kako je želja da se agresija i autoagresija ne razviju jedno, a okrutna stvarnost drugo.
Osjećaj manje vrijednosti, bi po psihoanalitičarima, bio doživljaj kastriranosti. Kastracijski kompleks nosi u sebi atribut necjelovitosti a invalid je necjelovita osoba zbog tjelesnog ili funkcionalnog nedostatka. Kastracijski je kompleks izvor razine samopoštovanja i razvoja već opisanih obrambenih mehanizama u invalida. Kada se već koriste spolni pojmovi (o koje se psihoanaliza upire) tada je nezaobilazno spo- menuti i spolni život invalida. Spolna želja može oslabjeti zbog osjećaja manje vrijednosti i zbog pretvaranja libida u obranu od libida (kontrakateksa). No, invalidnost može postati i prednost.
Ako je invalidnost simbolična kas triranost, a po S. Freudu žene su bića bez spolnog organa, dakle kastrirane, tada bi žene invalidi mogle postati privlačne za onu skupinu muškaraca koje plaši prevelika ženska dominacija. Muški bi invalidi, pak, mogli biti privlačni za skupinu žena u kojih majčinski osjećaj dominira nad erotskim (maleno se dijete, zbog svoje biološke nemoći, može također doživjeti kao kastrirana osoba).
Nekoliko je puta spomenuta agresija i autoagresija u invalida. Naizgled su invalidi mirni i tihi, svjesni svojih ograničenja i spremni prihvatiti okolinu onakvom kakva ona jest s obzirom na to što u većoj ili manjoj mjeri o njoj ovise. Pomnijom analizom njihovog psihološkog ustroja prepoznajemo prikrivenu, a nerijetko i otvorenu agresivnost. Ona se očituje u negativizmu, odnosno u odbijanju komunikacije i sudjelovanju u skupnoj djelatnosti. Takvo je ponašanje posljedica kompeticije koja je, uglavnom, na njihovu štetu. Moguće će invalid prihvatiti skupinu invalida gdje obično ne izostaje verbalna, češće neverbalna usporedba svojih mogućnosti s drugima. Rigidno ponašanje pripada dijelu agresivnih obrana. Agresija, u invalida, dolazi na mjesto neostvarenih i potisnutih libidnih potreba.
Navedeni problemi u invalida upućuju na zaključak da oni nisu prihvatili stvarnost tj. vlastita ograničenja. Agresija je odgovor na nepravdu sudbine koja se projicira na okolinu, najčešće na najbliže. Agresivni je odgovor usmjeren i prema sebi samome, što rezultira depresijom i psihosomatikom. Postoje i oni invalidi koji su prihvatili stvarnost. Oni su ostvarili i sa- mopoštovanje za one sposobnosti koje mogu obnašati. Zrelost njihove osobnosti im omogućava primjerenu komunikaciju s okolinom što okolina rado prihvaća.
Postoji agresija i autoagresija okoline invalida. Jasno je da govorimo o nesvjesnom te ovo izlaganje može dovesti i do negodovanja. Zašto bi okolina invalida bila agresivna? Prije svega stoga što invalid usmjeruje razmišljanje osoba u okolini na mogućnost njihova vlastita invalidiziranja, odnosno, psihoanalitički rečeno, na mogućnost kastriranja. Takva je mogućnost prisutna zbog osjećaja krivnje koji se stvarao tijekom života zbog konflikta ljudske prirode i niza zabrana koje zovemo civilizacijom. Osjećaj krivnje izaziva potrebu za samokažnjavanjem (obrana kojom se simbolički ublažava ili otklanja kažnjava- nje sa strana autoriteta) te je depresija, kao izraz autoagresije nerijetko prisutna u osoba iz okruženja invalida. No, vratimo se njihovoj agresiji prema invalidu. On je ne samo opterećenje, koje se ne priznaje tako Iako, već i savjest svakoga koji ga promatra (invalid je opomena za moguće kažnjavanje krivca). Agresija prema auto- ritetu je klasična reakcija svakoga; rijetke su osobe koje život prihvaćaju s radošću kao učitelja.

Poznavajući emocionalne probleme invalida i njegove okoline potražimo najprimjereniji stav.

Osvrnimo se, najprije, na okolinu. Ona mora znati da invalid nije samo osoba ograničenih mogućnosti koja treba pomoć. Riječ je o osobi koja je ostvarila emocionalni stav prema sebi i okolini u kojem, pored manifestne submisivnosti ima prikrivene agresije. Pored toga svatko tko radi s invalidom treba preispitati svoju motivaciju za taj svoj rad. Koliko je ona rezultat osjećaja krivnje (koja obvezno nosi u sebi agresiju) a koliko rezultat zrelih nastojanja za pružanjem pomoći tim osobama. Niti jedna motivacija nije bez neke koristi odnosno sekundarne dobiti; jedna je korist već spomenuta: smanjenje osjećaja krivnje zbog tko zna čega i tko zna kada. Prihvatljivija bi korist bila potreba za upoznavanjem jednoga drugoga svijeta, svijeta invalidnosti - ta je motivacija zrela i može biti povezana sa znanstvenim zanimanjem.
Invalide treba usmjeravati prema spoznaji i prihvaćanju stvarnosti u kojoj se oni nalaze. Ne treba ublažavati njihov položaj koji oni dobro znaju i osjećaju. Razgovor o njima samima, uključujući i stvorene agresivne stavove prema sebi i okolini, treba voditi postupno i oprezno. Takav je pristup za mnoge bolan ali ga invalid radije prihvaća nego glumljeni stav kako je sve u redu. Invalid, s realnim stavom okoline, osjeća da je prihvaćen onakav kakav on odista jest. Tek tada je moguće svoju invalidnost prihvatiti kao životnu školu u kojoj se može više naučiti no što to mogu naučiti oni drugi, neinvalidi. Govorimo Ii mi o prednosti invalida? Da, i pri tome nema dvoličnosti.

prof. dr. Vladimir Gruden

*na vrh stranice

MOLEKULARNA GENETIKA

NEUROLOŠKE BOLESTI

Većina neuroloških bolesti genski je uvjetovana, uključujući progresivnu mišićnu distrofiju Duchenne/Becker, miotonu distrofiju, spinalnu mišićnu atrofiju, mitohondrijske  miopatije, neuropatija Charcot-MarieTooth, Alzheimerova demencija i mnoge druge. Razvojem medicinske biotehnologije radikalno se mjenja pristup dijagnostici i terapiji mnogim genskim bolestima, a posebno je značajan progres molekularne genetike u neuromišićnih bolestima. Sadašnja istraživanja usmjerena su na dijagnostiku i terapiju najčešćih oboljenja kao što su Duchennova i Beckerova mišićna distrofija, spinalna mišićna atrofija, neuropatija Charcot-MarieTooth, zatim Alzheimerova demencija kao predmet istraživanja suvremene neuroznanosti.    

 

OSNOVE MOLEKULARNE GENETIKE  

Molekularno-genetički pristup dijagnostici monogenskih, poligenskih, infektivnih i malignih bolesti prestavlja novo i važno područje u medicini. Molekularnom dijagnostikom na razini gena i proteina te povezanosti fenotipa i genotipa moguće je uz kliničku sliku i biokemijske parametre znatno doprinijeti razumijevanju poremećaja koji su posljedica defektnog gena i proteina. Molekularnim analizama moguće je ustanoviti promjenu gena (genotip) u bolesnika i u članova obitelji koji su mirni nosioci bolesti. U molekularnoj dijagnostici analitički materijal su nukleinske kiseline koje se izdvajaju iz stanica s jezgrom. Nukleinske kiseline su visokomolekularni polinukleotidi koje čine  fosforna kiselina, organske baze purini,  pirimidini (adenin -A, citozin -C, gvanin -G, timin -T, uracil -U) i šećer.  Prema vrsti šećera dijele se na deoksiribonukleinsku kiselinu (DNA), koja sadržava deoksiribozu i ribonukleinske kiseline (RNA) s ribozom kao ugljikohidratnim dijelom.  DNA je strukturna osnova gena koja sadrži i prenosi genetičke poruke iz generacije u generaciju, dok RNA uglavnom sudjeluje u biosintezi proteina kao proizvoda gena. Stanica je osnovna jedinica svih organizama, a unutarstanični membranski sustav čine jezgra koja u sebi čuva najveći dio naše genske upute podijeljene u kromosome koje čini  DNA koja ima dominantnu funkciju u nukleocitoplazmatskoj interakciji. Citoplazma u svojoj vodenoj otopini raspoređuje mnogobrojne organele koje sintetiziraju proteine koji imaju normalnu ili promjenjenu enzimsku, transportnu, strukturnu ili drugu funkciju. Genom čovjeka ima 50000 - 100 000 gena,  do sada ih je kartirano na kromosomima oko 4000 s poznatim funcijskim učinkom, a genski atlas svake godine bogatiji je novootkrivenim genima.  Konačan fenotip svake ljudske stanice njezin oblik i funkcija rezultat su razvojno programiranog diferencijalnog izražaja gena, što znači da geni upravljaju intrauterinim i postnatalnim razvojem od zigote do odraslog organizma gdje su dijelom odgovorni za izgled, umni rad, ponašanje i druge osobine. Molekularna dijagnostika pomaže u rješavanju pitanja u svezi s etiologijom , patogenezom, prognozom, mogućnostima  liječenja i  prevencije nasljednih, zaraznih i malignih bolesti. Mnoga patofiziološka stanja povezana su s promjenama gena i kromosoma. Kod analize gena analiziraju se u biti baze G, A, T, C  koje se još nazivaju sekvence i čine određeni broj eksona i introna, strukturnih dijelova gena. Najčešće genske aberacije su mutacije koje mogu biti delecije purinskih i pirimidinskih baza,  duplikacije, točkaste mutacije,  ili ponovljajući nukleotida, dinukleotidi i trinukleotidi kao nova kategorija mutacija tzv. dinamičke mutacije koje se iz generacije u generaciju povećavaju i dovode do ranije pojavnosti bolesti.   

 

NEUROLOŠKE BOLESTI S VEĆOM POJAVNOŠĆU 

Spinalna mišićna atrofija (SMA) je recesivno nasljedna neuromuskularna bolest širom svijeta s pojavnošću od 1/6000 živorođene djece. U anatomiji humanog genoma SMA kao nasljedna bolest vodi se pod brojem MIM # 253300. SMA je karakterizirana propadanjem tijela živčanih motornih stanica u prednjim rogovima leđne moždine i atrofijom pripadajućih mišića. Klinička slika SMA bolesne djece varira od teškog oblika obično fatalni SMA tip I (Werdnig-Hoffmannova bolest) do blažeg oblika povezanog s dužim preživljavanjem, ali značajnim morbiditetom (intermedijalni tip II), juvenilni tip III (Kugelberg-Welandereva bolest) i adultni oblik tip IV. 1995 godine otkrivena su dva genska kandidata, čije se mutacije smatraju odgovornima  za patogenezu spinalne mišićne atrofije, a nalaze se na kromosomu 5. To su gen za preživljavanje motornog neurona (SMN) i gen za proteinski inhibitor neuralne apoptoze (NAIP). Navedene mutacije su homozigotne delecije dva visoko potencijalna molekularna biljega  SMN i NAIP vezana uz SMA. SMA genska regija od 500 kilobaza je prisutna u ponovljenom inverznoj formi  kromosoma 5q13 , kao centromerna i telomerna kopija. Genomska organizacija obje kopije ukazuje na dupliciranu regiju gena. Obje kopije ovoga gena u načelu su funkcionalne kopije SMN gena s pet supstituiranih baza od kojih su dvije u eksonima 7 i 8 , čijom analizom se utvrđuju delecije ili postojanje eksona pomoću restrikcijskih enzima. Homozigotne delecije nađene su kod 73-98% SMA bolesnika. Drugi gen je NAIP, a odgovoran je za protein od 1232 aminokiseline i homologan je s genom za bacilovirus. Gen se također nalazi u dupliciranoj regiji, ali jedna kopija je nefunkcionalni pseudogen. Takozvana funkcionalna kopija gena je parcijalno deletirana u 45%  u tipu I, 18% u tipu II i III SMA bolesnika. Delecija gena je nađena i u blažim oblicima bolesti kod odraslih. Delecije centromerne kopije SMN gena su rijetke i nije poznato kliničko značenje. Točna uloga ovih gena u patogenezi SMA još je neistražena,  iako visoka pojavnost delecija čini gensku pretragu važnim dijagnostičkim biljegom. SMA DNA delecijski analiza je noviji dijagnostički pristup kojim se in vitro amplificira ekson 7 i 8 SMN  i ekson 5 NAIP  centromerne i telomerne kopije gena i restrikcijskom izotipizacijom utvrdi postojanje ili delecija navedenih eksona. Za utvrđivanje nositelja rabe se Southernova analiza i kvantitativni PCR. Rezultati DNA analize SMN i NAIP gena  doprinos su prenatalnoj dijagnostici i postnatalnoj dijagnostici kod djece, a također i diferencijalnoj dijagnostici kod odraslih. SMA DNA delecijski test je manje agresivan od drugih testova za koje je potrebna biopsija mišića te neki autori smatraju da bi pozitivan DNA test mogao biti zamjena za invazivnije testove. 

 

Duchenneova/Beckerova mišićna distrofija (DMD/BMD, MIM # 310200) je distrofinopatija kod koje postoji podpuni ili djelomični nedostatak distrofina, a u skladu s promjenjenim genom. Distrofin je subsarkolemalni protein koji je vezan transmembranskim kompleksom za laminin u citosolu  koji omogućuje kontraktilnost mišićnom vlaknu. Gen za distrofin zauzima 2300 kb kromosoma X , te ima 79 eksona. To je najveći gen u humanom genomu, a dokazana je tkivna specifičnost i razvojna regulacija izražaja gena. U 60% slučajeva delecije eksona su odgovorne za nastanak bolesti, drugih 6% su duplikacije, a preostala trećina ima druge kategorije mutacija ili promjenjenu strukturu drugih proteina, podjedinica sarkoglikana,laminin i dr. Molekularnom dijagnostikom koristeći višestruku lančanu reakciju polimerazom utvđuju se duplikacije/delecije pojedinih eksona gena ili promotorska regija. DMD je teži oblik bolesti s incidencijom 1:4000, a BMD je blaži obilk s deset puta manjom incidencijom. 

Miotonična distrofija (MD) je gensko oboljenje koje se javlja kao posljedica dinamičkih mutacija u genu za miotonin protein kinazu koji se nalazi na dugom kraku 19. kromosoma. Nasljeđuje se autosomno dominantno i često je udružena s kardiomiopatijama, poremećajima srčanog ritma i mentalnom retardacijom. Molekularna dijagnostika je vezana uz duljinu neprekinutog slijeda ponavljajućih trinukleotida (CTG)n na 3-nekodirajućem odsječku. Zdrave osobe imaju CTG slijed do 40 ponovljenih kopija, prenositelji 40-50, a oboljele osobe mutaciju do 2500 kopija. CTG regija je tkivno specifična, a najnestabilniji slijedovi su u srčanom mišiću. Molekularna dijagnostika provodi se i pomoću automatiziranih genskih analizatora.  

Neuropatija Charcot-Marie Tooth (CMT) je kompleksno oboljenje koje zahvaća periferni živčani sustav s incidencijom od 1:2500. Kliničku  sliku ka karakterizira: progresivne slabosti i atrofije distalnih mišića ruku i nogu, deformiteti/ukočenost, smetnje pri hodanju i hodanje na prstima u djetinjstvu i smanjeni refleksi. Dijagnostika se provodi primjenom elektromioneurografije, imuno-cito-histokemije i  molekularno-genske analize. Postoje tri tipa CMT neuropatije i to CMT1 poznatija kao hipertrofni oblik ili HMSN  (hereditary motor and senzory neuropathy) nasljedna motorna i osjetna neuropatija koju karakterizira demijelinizacija i određene patološke promjene vidljive prilikom biopsije perifernih živaca, te simetrično smanjenje brzine provodljivosti živaca. CMT2 ili HMSN 2 je neuralni oblik s degeneracijom aksona bez segmentalne demijelinizacije. CMT2 ima težu kliničku sliku uz dodatne komplikacije. Bolest je genetički heterogena, nasljeđuje se autosomno dominantno a genski kandidati su: CMT1A – periferni mijelinski protein 22 (PMP22) n a kromosomu 17 i CMT1B – mijelinski protein nula na prvom kromosomu. Za dominantnu X-vezanu CMT neuropatiju genski kandidat je koneksin 32 (CX32). Molekularna dijagnostika CMT1A uključuje duplikaciju gena na 17.  kromosomu. Gen za PMP22 je komplementaran perifernom mijelinskom proteinu živca, a otkriven je unutar CMT1A duplikacije. Duplikacija može biti na jednom ili obadva alela te govorimo o homozigotnoj ili heterozigitnoj duplikaciji kao genskom biljegu CMT neuropatije. Za dijagnozu nasljedne ili sporadične sklonosti klijenuti na pritisak izvodi se delecijski test. Metodologija uključuje hibridizaciju po Southernu, pulzirajuću elektroforezu na gelu, in situ hibridizaciju i lančanu reakciju polimerazom za velike fragmenate. 

Alzheimerova demencija (AD) je najčešća degenerativna bolest živčanog sustava koja je dobila naziv po neurologu Aloisu Alzheimeru koji je prvi opisao bolesnika sa simptomima poremećaja govora, gubitka pamćenja i paranoidnih priviđanja. Obdukcijom su pronađene patološke zone unutar citoplazme živčanih stanica koje danas nose ime Alzheimerove neurofibrilarne promjene. Alzheimerova demencija je sindrom starije populacije sa senilnim plakovima i atrofičnom moždanom korom. Alzheimerova demencija je najčešći oblik demencije u Zapadnoj Europi i Americi, dok u istočnoj Europi veća je prevalencija vaskularne i alkoholne demencije. Uzrok AD nije poznat, iako su epidemiološke studije pokazale da su starenje i nasljeđivanje specifičnih promjena određenih gena kao što je genotip 4/4 apoproteina E (apoE4/4) povezani s povećanim rizikom nastanka bolesti. Pojavnost apoE4 alela u nasljednih i sporadičnih AD je 2-4 puta veća nego u općoj populaciji, te se vezuje uz raniji početak bolesti. Osim genskih  postoje i vanjski čimbenici koji doprinose nastanku bolesti, npr. sklonost alkoholu, ozljede glave, depresivna stanja i slično. Mozak bolesnika je difuzno atrofičan, dolazi do degeneracije i propadanja živčanih stanica i pojave senilnog plaka.  Nagomilavanje apolipoproteina E4 s posljedičnom proliferacijom dovodi do oštećenja i propadanja živčane stanice uz amiloidne proteine. Apolipoprotein E je najvažniji protein u središnjem živčanom sustavu za prijenos lipida i obnavljanje stanične membrane. Gen odgovoran za apo E nalazi se na 19. kromosomu. Genotipizacijom se utvrđuju tri homozigotna i tri heterozigotna genotipa prema troskovnim zapisima odgovornim za aminokiseline 112 i 158 u četvtom eksonu apoE gena. To su ApoE2/2, 3/3, 4/4, 2/3, 2/4 i 3/4genotip ili E2, E3 i E4 aleli. U općoj populaciji apoE3 je zastupljen sa 80%, apoE4 15%, a apoE2 5%. Oko 60 % AD bolesnika ima E4/4 genotip. Još uvijek nije jasno kakva je uloga apoproteina E4 u patogenezi bolesti, ali je činjenica da pojavnost genotipa korelira sa senilnim plakovima i gubitkom potencijala živčanih stanica. Početak bolesti je postupan, najprije bolesnik počima zaboravljati svakodnevne činjenice, imena dogovore, zatim isključivanje struje, plina,  javlja se smanjena sposobnost računanja, čitanja, pisanja i snalaženja u prostoru. Za sada nema dijagnostičkog pokazatelja koji bi sa sigurnošću potvrdio dijagnozu, iako neki od biljega su tau protein, amiloid i apoE4/4 genotip. Bolesnici s AD pokazuju i znakove depresije, a dijagnoza ima socijalne i emotivne implikacije. Treba imati na umu da se u starijih osoba javlja se benigna staračka zaboravljivost. Liječenje je uglavnom usmjereno na smanjenje simptoma demencije kao što je depresija, dok lijek koji bi prevenirao ili izliječio bolest još nije poznat Istraživanja su danas usmjerena i na povezanost genotipa i terapijskog učinka. 

GENSKA TERAPIJA

Genska terapija je krajnji cilj post-genomskih istraživanja što teoretski znači zamjenu bolesnog gena zdravim genom u genomu čovjeka. Dosadašnji rezultati genske terapije su relativno siromašni, jer postoje tehnički problemi u svezi vektora u koji se ugrađuje i koji prenosi zdravi funkcionalni gen. Vektori su DNA molekule koje mogu biti virusnog ili plazmitskog podrijetla ili liposomi koji čine DNA u lipidnom sloju. Tako se zdravi geni najprije ugradi u vektor i kao rekombinantna molekula -transgen unese u bolesno tkivo ili krvotok kojom odlaze do ciljane stanica i integrira u genom. Kod viralnih vektora inhibirano je umnožavanje (replikacija) u stanici i kao takvi mogu služiti u genskom liječenju. Uspješno gensko liječenje nesmije biti toksično, mora biti specifično za pojedine stanice sa značajnim genskim izražajem i bez imunološkog odgovora. Još uvijek postoje problemi u konstrkciji vektora bilo viralnog ili neviralnog koji bi pomogao u ispravljanju genskih pogrešaka, ali brojna istraživanja  usmjerena su na koncept liječenja funkcionalnim genom kod malignih, poligenskih i monogenskih  bolesti  kao što je Duchennova mišićna distrofija.

Doc.dr.sc. Jadranka Sertić
KLINIČKI ZAVOD ZA LABORATORIJSKU DIJAGNOSTIKU
MEDICINSKOG FAKULTETA SVEUČILIŠTA U ZAGREBU
KLINIČKI BOLNIČKI CENTAR ZAGREB

*na vrh stranice

Neuromuskularne bolesti / temeljni podaci
 

Ova grupa bolesti, zbog svojih osobitosti, izdvojila se u posebnu skupinu bolesti unutar brojnih neuroloških bolesti. Već nas i sam naziv upozorava o kakvim se bolestima radi. “Neuro” dolazi od grčke riječi “neuronum”, što znači živčana stanica a drugi dio riječi “muskularne” od latinske riječi “musculus” što znači mišić. Prema tome, neuromuskularne bolesti obuhvaćaju skupinu bolesti kod kojih se prvenstveno radi o promjenama u području živčanih ili mišićnih stanica ili o poremećaju prijenosa podražaja sa živca na mišić. Ove bolesti, se s obzirom na početak razvoja patoloških promjena, mogu podijeliti u četiri glavne skupine: 

-bolesti motoričkih neurona

To su bolesti kod kojih su promjene prvo razvijaju u tijelima motoričkih živčanih stanica u području motoričke regije velikog mozga, moždanog debla ili leđne moždine. 

-bolesti perifernih živčanih vlakana.

Kod ove skupine bolesti dolazi do promjena na bilo kojem mjestu duž perifernog živca. Nastupa propadanje živčanog vlakna te ovojnice ostaju prazne kao cijevi ili najprije dolazi do propadanja ovojnica a zatim i središnjeg dijela živčanog vlakna.

-bolesti neuromuskularne spojnice               

Kao što ime govori, u ovu skupinu bolesti ubrajaju se bolesti kod kojih postoji poremećaj prijenosa podražaja sa živčanog vlakna na mišić.

-primarne bolesti mišića

Ovu skupinu predstavljaju brojne bolesti kod kojih dolazi do različitih promjena u mišićnim vlaknima, a zbog toga i propadanja mišića.

- bolesti ionskih kanala

U posljednjih nekoliko godina izdvajaju se bolesti čiji se uzrok povezuje s poremećajem u području kanalića u mišićnoj ili živčanoj stanici, kroz koje prolaze ioni na taj način omogućavajući funkciju stanica.

Zajednički znakovi i simptomi neuromuskularnih bolesti su slabost i gubitak snage mišića te smanjenje mišićnog volumena. To može biti uzrokovano poremećajem u tijelu živčane stanice, promjenama perifernih živčanih vlakana i primarnim bolestima mišićnih vlakana. Kod bolesti neuromuskularne spojnice prevladat ćefluktuirajuća slabost mišića, a gubitak mišićne mase razvija se u vrlo uznapredovalom stadiju bolesti, osobito kada liječenje nije u potpunosti provedeno. Kod većine neuromuskularnih bolesti tonus mišića, odnosno temeljna kontrakcija mišića, je snižena. Međutim u slučaju promjena u tijelima živčanih motoričkih stanica centralnog dijela motoričkog puta, tonus može biti i povišen, pa će se to kod bolesnika pokazuje kao spazam, zbog čega će kretanje biti ograničeno. Kod nekih neuromuskularnih bolesti poremećaj u kontrakciji mišića javlja se kao bezvoljno produžena kontrakcija mišića bez mogućnosti potrebne relaksacije, te zato npr. bolesnik nije u stanju odmah otvoriti šaku nakon što je stisnuo prste u pesnicu. Također kod nekih neuromuskularnih bolesti naći će se bezvoljne kontrakcije mišićnih vlakana, što bolesnik obično osjeća kao crvoliko gibanje ispod kože. Isto tako može doći i do spontane kontrakcije mišića uz pojavu bola, što se može javiti kod mišićne kontrakcije ali i spontano tijekom mirovanja.
            Ako bolesnik zapazi gubitak mišićne snage ili smanjenje mišićne mase, potrebno je učiniti obradu. Najkraći put do dijagnoze bit će ako se bolesnik obrati neurologu koji se bavi neuromuskularnim bolestima. Da bi neurolog mogao sačiniti program obrade, neophodno je da se upozna sa smetnjama koje bolesnik ima. Ovako sakupljeni podaci nazivaju se povijest bolesti i u interesu je svakog bolesnika da svoje tegobe i zapažanja iznese iskreno i točno, jer jedino na taj način osigurava put do točne dijagnoze. Uz to je potrebno napomenuti da liječnik ima obavezu, podatke koje je dobio od bolesnika čuvati kao tajnu.
            Nakon povijesti bolesti prelazi se na neurološki pregled, koji kod neuromuskularnih bolesnika mora biti iscrpan i zahtjeva ispunjavanje uvjeta kao što su odgovarajuća prostorija za pregled, te da liječnik tijekom pregledavanja bolesnika nije prekidan i ometan, a vrlo je važno i to da se bolesnik prilikom pregleda ugodno osjeća jer se jedino na taj način mogu uočiti odstupanja kojih inače ni sam bolesnik nije svjestan.
            Kod obrade obično se počinje s laboratorijskim pretragama, među kojima je od posebnog značenja za neuromuskularne bolesnike enzim kreatinkinaza (CK). Ovaj enzim sastoji se od tri izoenzima, pa ukupna vrijednost CK može biti povišena zbog porasta jednog od izoenzima. Zbog toga je neophodno znati koji je od izoenzima u porastu. Kod primarnih promjena mišića CK je povišena zbog porasta izoenzima MM. Dokazivanje nekih protutijela također je važan dio obrade bolesnika, osobito ako se radi o neuromuskularnoj bolesti s poremećajem imunološkog odgovora kao što je miastenija gravis. Osim ovih pretraga, ako je iz kliničke slike jasno o kojoj bi se bolesti moglo raditi a za nju je poznata genetska obrada, može se uzeti uzorak krvi i za ovu obradu. Prije toga potrebno je upoznati bolesnika o kakvoj se obradi radi a on za nju treba dati svoj pristanak budući da se genetska struktura svakog živog bića smatra njegovom najvećom privatnošću pa je pravedno da sam odluči da li će se podvrći analizi i da li se uopće želi suočiti sa spoznajom koja proizlazi iz takve obrade. Ako klinička slika neuromuskularnog bolesnika nije u potpunosti jasna, redovito se radi elektromiografija, koja će pokazati da li postoji oštećenje u području živčanih ili mišićnih stanica s obzirom na rezultate mišićne aktivnosti. Neurografijom i dobivenim rezultatima brzina provodljivosti živčanih vlakana dobit će se uvid u njihovo oštećenje kao i mjesto oštećenja. Ponekad dobiveni rezultati zahtijevaju daljnju složeniju obradu kao biopsiju mišića ili perifernog živca na što slijedi patolohistološka, histokemijska odnosno imunohistokemijska obrada, čiji rezultati će doprinijeti postavljanju točne dijagnoze.
            S obzirom na kliničke znakove i simptome kao i rezultate obrade unutar pojedinih glavnih skupina neuromuskularnih bolesti, razlikuju se različiti oblici i stalno se pojavljuje neka nova spoznaja ili novi oblik bolesti.
            Radi boljeg uvida u neuromuskularne bolesti, spomenut ću one koje se češće javljaju, premda se gotovo sve neuromuskularne bolesti se mogu ubrojiti u skupinu rijetkih bolesti a većina je nasljedna.
             Među bolestima motoričkih neurona potrebno je spomenuti danas jednu od najtežih bolesti, budući da bolesnika dovodi u stanje potpune bespomoćnosti uz gotovo uvijek očuvane mnestičke funkcije i spoznaju o težini vlastitog stanja. Kod ove bolesti razvijaju se promjene u području tijela centralnih i perifernih živčanih motoričkih stanica. Bolest se zove amiotrofična lateralna skleroza, a javlja se u odrasloj dobi i može biti izrazito progredijentnog tijeka. U vrlo malom broju slučajeva je i nasljedna.
            Zatim treba razlikovati bolesti motoričkih neurona, gdje se razvijaju promjene u tijelima živčanih motoričkih stanica leđne moždine. To su različiti oblici spinalnih mišićnih atrofija. Slabost se javlja u području ruku i nogu. Više su zahvaćeni mišići ramenog i zdjeličnog pojasa a zatim nadlaktica i natkoljenica te ostali mišići ruku i nogu. Bolest se može javiti rano u djetinjstvu. Bolest čiji su znakovi vidljivi već kod poroda ima najprogresivniji tijek i ta djeca često razvijaju nemogućnost govora i gutanja, te smetnja disanja.
              Skupina bolesti perifernih živaca obuhvaća razne i mnoge bolesti perifernih živaca. Ima onih koje su poznatog uzroka i koje su prateća pojava uz neku drugu bolest, ali ima i onih čiji uzrok nije u potpunosti jasan i smatraju se posljedicom promijenjenog imunološkog odgovora organizma, kao što je poliradikuloneuritis, koji može početi akutno i imati dobar ishod ali može preći u subkronični ili kronični oblik bolesti, pa ostane trajna slabost. Posebnu grupu čine nasljedne bolesti perifernih živaca, među kojima je kod nas najviše zastupljena peronealna mišićna atrofija. Kod ove bolesti slabost je prisutna u mišićima potkoljenica, zbog čega je stajanje na petama onemogućeno. Bolest postupno napreduje dovodeći do slabosti drugih mišića nogu i ruku.
            U skupini bolesti neuromuskularne spojnice najpoznatija je miastenija gravis. To je bolest  u kojoj je onemogućen prijenos podražaja sa živčanog  završetka na mišićno vlakno, jer su mišićni receptori koji prihvaćaju živčane podražaje zaposjednuti protutijelima. Organizam bolesnika upravo ciljano stvara protutijela za navedene receptore. Ova je pojava dokazana u gotovo 85% svih bolesnika s miastenijom gravis. Slabost mišića kod bolesnika s miastenijom gravis je promjenjiva intenziteta te može doći do spontanog oporavka. Miastenija gravis je ujedno rijetka bolest među neurološkim bolestima, gdje se bolesnik uz pravilno liječenje uspjeva održavati u zadovoljavajućoj kondiciji, ali uz uvjet izuzetne samokontrole i discipliniranosti, dok u suprotnom bolesnik može razviti pogoršanje, koje mu ugrožava život.
            Jednu od najvećih skupina u sklopu neuromuskularnih bolesti čine primarne bolesti mišića, koje se još nazivaju i miopatijama, što dolazi od grčkih riječi “mis” a znači mišić i “patos” a znači bolest. Miopatije se dijele u dvije osnovne podskupine, jedne su nasljedne a druge, znatno manjeg broja, su upalne i nazivaju se miozitisima, čiji naziv opet dolazi od grčke riječi “mis” odnosno mišić i grčkog nastavka “-itis”, koji označčava upalu. Bitna razlika u kliničkoj slici između ove dvije podskupine je slijedeća: kod upalnih miopatija odnosno miozitisa zahvaćeni su mišići bez ikakvog reda, dok su kod nasljednih miopatija miopatija mišići zahvaćeni selektivno. To znači da kod pojedinih oblika bolesti prevladava slabost npr. mišića šaka i stopala a kod drugih slabost mišića ramenog i zdjeličnog pojasa. Mišići bolesnika s miozitisom su bolni, dok bolesnici s ostalim oblicima miopatija ne osjećaju bol u mišićima, osim ako ih previše ne iscrpljuju. Među nasljednim miopatija najbolje su proučene mišićne distrofije. Naziv distrofija dolazi od grčkih riječi “dis” i “trefein”, što u prijevodu znači poremećeno prehranjivanje. Bolest, čija je genetski poremećaj prvi otkriven, jest mišićna distrofija, koja prema liječniku koji je bolest prvi opisao nosi naziv mišićna distrofija tipa Duchenne. Prvi znakovi bolesti javljaju se do treće godine života, a u kliničkom nalazu prevladava slabost mišića ramenog i zdjeličnog pojasa. Blaži oblik ove bolesti prema autoru koji ga je opisao nosi dodatak Becker, a prvi znakovi bolesti javljaju se u starijoj životnoj dobi.             Uzrok spomenutih bolesti nije poznat pa nema ni uspješnog liječenja. Međutim, u ovu skupinu bolesti ubraja se i poliomijelitis, bolest kod koje infekcija virusom dovodi do oštećenja tijela živčanih motoričkih stanica leđne moždine, a u nekim slučajevima i moždanog debla. Zahvaljujući redovitom cijepljenju, ova se bolest više ne javlja u razvijenom svijetu a ni u našoj zemlji.
            S obzirom na bolesne mišiće, kao slijedeći oblik mišićne distrofije može se spomenuti pojasni oblik, kod kojeg su zahvaćeni mišići ramenog i zdjeličnog pojasa. Posebni oblik predstavlja facioskapulohumeralni oblik mišićne distrofije. Intenzitet kliničkih ispada razlikuje se od bolesnika do bolesnika. Kod jednog može biti tek blago izražena slabost mimičnih mišića, a kod drugog bolesnika smetnje su toliko opsežne da se ne može ni samostalno kretati.
             Oblik, koji je opisan 1960. godine, naziva se prema liječnicima koji su ga koji su ga prvi izdiferencirali mišićna distrofija Emery-Dreifuss. Kod ovog oblika mišićne distrofije još prije klinički jasne mišićne slabosti bolesnik razvija kontrakture u skočnim zglobovima, koljenima, ručnim zglobovima, laktovima ali i u ostalim zglobovima. Bolesnici imaju sklonost razvoju kardijalnih tegoba u vidi poremećaja ritma rada srca, zbog čega su kandidati za korištenje pace-makera.
               Kod distalnog oblika mišićne distrofije zahvaćeni su najviše mišići šaka i stopala a zatim podlaktica i potkoljenice. Posebnu grupu čine kongenitalni oblici miopatija. Prvi znakovi bolesti već su prisutni kod rođenja ili se razviju tijekom prvog mjeseca života.Kod mitohondrijalnih miopatija poremećaj je u biokemijskim procesima mitohondrija, koji predstavljaju sastavni dio mišićne stanice i važni su za njezino prehranjivanje.   
             U posebnu skupinu svrstane su miopatije, nastale zbog poremećaja metabolizma glikogena ili lipida. Također je potrebno spomenuti i miopatije koje se razvijaju u sklopu endokrinoloških bolesti.   Posebnu skupinu čini distrofična miotonija, bolest za koju se govori da je multisistemna, jer su uz mišiće zahvaćeni i drugi sustavi, kao endokrinološki, zatim se može razviti sklonost žučnim kamencima, zamućenost leća, slabost glatke muskulature, te se mogu javiti srčane tegobe, gubitak kose, poremećaj funkcije sfinktera mokraćnog mjehura i debelog crijeva. Slabost mišića izražena je osobito na šakama, stopalima te potkoljenicama i podlakticama.
            U skupini upalnih miopatija spominje se polimiozitis. Ako je uz mišić zahvaćena i koža, govori se o dermatomiozitisu, a u slučaju zahvaćanja ogranaka perifernih živaca razvija se neuromiozitis. Upalna bolest mišića može biti uzročno povezana s nekom drugom imunološkom bolesti ili se razvija u sklopu malignog tumora. Također može biti povezana s virusnom ili bakterijskom infekcijom. U upalne miopatije ubraja se i miopatija kod sarkoidoze i upalna miopatija izazvana parazitima, kao trihinoza.
            Neophodno je izdvojiti bolesti koje ulaze u skupinu bolesti ionskih kanala. To su kanalići u staničnoj membrani i kroz njih prolaze razni ioni i transmiteri na taj način omogućujući prijenos podražaja i funkciju živčanih i mišićnih stanica. U toj su skupini bolesti kao kongenitalna miotonija, razni oblici periodičnih paraliza, neuromiotonija i maligna hipertermija.
            Još uvijek veliki se broj navedenih neuromuskularnih bolesti ne može uspješno liječiti. Jedino iskače miastenija gravis, kod koje se težina kliničke slike može ublažiti i bolesnik može biti sposoban prihvatiti i uspješno obavljati svoje obveze.
            Međutim, usprkos tome što je ova imunloška bolest najbolje proučena, ipak još uvijek nije poznato što je uzrok stvaranja protutijela koja remete normalan prijenos podražaja sa živca na mišić i stvaraju izostanak normalne mišićne kontrakcije. Nakon spoznaje o pojedinim oblicima genetskih promjena kao i o funkciji genetskih produkata, eksperimentira se s korištenjem genetskih metoda liječenja. To bi zapravo bilo uzročno liječenje kojem se teži u svakoj terapiji, budući da jedino takvo liječenje omogućava ozdravljenje. Ne smije se izostaviti ni čitav niz simptomatskih metoda liječenja, koje u mnogome olakšavaju život bolesnika. Tu je potrebno spomenuti rehabilitacijsko i ortopedsko liječenje, suzbijanje boli, u slučaju potrebe liječenje srčanih tegoba i slično.
            Često puta se čuje kako bolesnik ne želi ništa slušati o svojoj bolesti jer se boji budućnosti. Međutim, mnogi bolesnici žele znati sve o bolesti od koje boluju bez obzira da li je nasljedna ili stečena. Upoznavanje s bolešću od koje bolesnik boluje je važno, jer mu to omogućava bolju suradnju s okolinom i sigurnije planiranje vlastite budućnosti. To je osobito važno za mlade bolesnike koji trebaju donijeti odluku za koje će se zanimanje odlučiti, a isto tako je važna odluka o zasnivanju obitelji. Vjerujem da će vam ovaj pregled neuromuskularnih bolesti pomoći u razumijevanju tih bolesti i da ćete na taj način lakše moći pratiti daljnja izlaganja o pojedinim oblicima neuromuskularnih bolesti.

prof. dr.  Marija Šoštarko,
Predsjednica savjeta za medicinska pitanja pri SDDH

*na vrh stranice

Mišićna distrofija tipa Duchenne&Becker...

Mišićne distrofije su skupine bolesti koja pripadaju velikoj skupini neuromuskularnih bolesti. Kod mišićnih distrofija prva promjena nastupa u mišićnim vlaknima i te promjene zahvaćaju pojedine skupine mišića pa se prema kliničkom nalazu slabosti pojedinih mišićnih skupina odnosno fenotipu i mišićne distrofije dijele u više različitih oblika. Svima je zajedničko, da su to nasljedne bolesti i da prvi znak bolesti se nalazi u mišićnoj stanici.

U Sjedinjenim Američkim Državama registrirano je oko 40 000 bolesnika s različitim oblicima mišićnih distrofija. U našoj zemlji je podjednak postotak osoba koje boluju od mišićnih distrofija. Da bi pojedinac s nekom od tih bolesti lakše živio i u društvu se bolje snalazio potrebno je da znade da nije sam i da ima mnogo i drugih s istim poteškoćama pa je temeljna potreba da se svaki bolesnik kao i svaki zainteresirani upozna s ovim bolestima. To je i namjera ovog članka.

Kako se radi o nasljednim bolestima, izbjegava se o tome govoriti i nastoji se često puta ta pojava u obitelji i pritajiti, jer je to nešto čime se ne može hvaliti a redovito smo sretniji da se možemo nečim pohvaliti a ne da iznosimo nešto što predstavlja teret i patnju. Bolest se ne može prikriti i iskrenošću i točnim podacima o pojavi bolesti u obitelji samo možemo doprinijeti točnoj dijagnozi a time i olakšati patnju i trpljenje bolesnika. Posebna pažnja ovoj skupini bolesti počinje se posvećivati u Sjedinjenim Američkim Država, kada je poznati filmski komičar Jerry Lewis počeo s cjelodnevnim TV programom jednom na godinu koji je bio posvećen najprije bolesnicima s različitim mišićnim distrofijama a kasnije svim neuromiskularnim bolesnicima. Velika suma novca, koja se sakupi tijekom takvog programa koristi se u istraživanja ovih bolesti kao i uređenja i opremu ustanova, koje se bavi ovom vrstom bolesnika. U Europi je s takvim programom pod nazivom Telethon započela vrlo aktivna grupa bolesnika i dobrovoljaca okupljena u Association Francaise contre les Myopathies, koja je danas suvlasnik Instituta za miopatije u Parizu. Dolazi postupno do širenja aktivnosti Telethona pa se danas održava u Italiji i Švicarskoj. Iz toga možemo zaključiti da i mi moramo postati aktivniji i iznositi javno poteškoće s kojima se susrećemo pa i serija članaka o pojedinim oblicima neuromuskularnih bolesti treba tome doprinijeti. Danas ćemo prikazati jednu od najbolje istraženih mišićnih distrofija. Bolest je dobila naziv prema liječniku, koji je prema današnjim spoznajama prvi opisao kliničku sliku ove bolesti a to je francuski neurolog Guillaume Benjamin Amand Duchenne odnosno Duchenne de Boulogne (1806.  1875.). Bolest je opisao u svojoj knjizi «De l'electrisation localisée» 1861. Postoji mišljenje, da je i nekoliko godina prije Dechennea engleski liječnik Edward Meryon opisao ovu vrstu mišićne distrofije, ali Duchenneu je pripala čast da bolest nosi njegovo ime. Blaži oblik ove bolesti nosi ime prema Peteru Emilu Beckeru profesoru humane genetike iz Njemačke, koji je sredinom 1950. godine izdvojio oblik mišićne distrofije, koji danas nosi njegovo ime.

Mišićna stanica ima niz morfoloških i funkcionalnih sastavnih dijelova koji omogućuju njezinu funkciju odnosno funkciju mišića da svojom kontrakcijom osigurava potrebni pokret. Postojanje svakog sastavnog dijela mišićne stanice osiguravaju određeni geni, što znači da s promjenom gena doći će i do promjene u građi mišićne stanice a s time i do promjene funkcije mišićne stanice, što će osoba s takvom promjenom osjetiti kao bolest.

Genetske promjene se nasljeđuju i postoje tri osnovna načina nasljeđivanja. Kao autosomalno dominatno, kad se bolest javlja ako je  majka ili otac nosilac bolesnog gena i bolest će se javiti kod svakog njihovog djeteta. Kod autosomalno recesivnog nasljeđivanja oboljet će ono dijete koje primi dio bolesnog gena od majke i od oca, što znači da obadvoje roditelja imaju promijenjen gen. Treći način nasljeđivanja je vezano uz X kromosom koji doprinosi obilježju spola jedinke pa žena ima par sastavljen od dva X kromosoma, a muškarac ima par sastavljen od X i Y kromosom. Iz toga proizlazi da u slučaju nasljeđivanja vezanog uz X kromosom, obolijevaju dječaci, jer od oca primaju Y kromoson a od majke X koji sa sobom donosi bolestan gen, dok djevojčica dobija X kromosom od majke na kojem može biti bolestan gen, ali istovremeno dobivaju i X kromosom od oca koji ima sve gene zdrave pa ona obično ne razvija kliničke znakove bolesti ali će biti nosilac bolesnog gena i ako rodi sina on može biti bolestan. Upravo ovaj način nasljeđivanja postoji kod mišićne distrofije tipa Duchenne i tipa Becker. Tu pojavu uočio je Becker i Kiener 1955. godine. U razdoblju od 1978. do 1983. radilo se na otkrivanju mjesta na X kromosomu gdje se nalazi gen odgovoran za Duchennov i Beckerov oblik mišićne distrofije i to mjesto se bilježi Xp21. Eric Hoffman je 1987. godine definirao genetski produkt gena sa smještajem Xp21 koji je nazvan distrofin i uobičajilo se da se i gen naziva distrofin gen. U usporedbi s ostalim genima distrofin gen je veliki i najčešća promjena koja se na njemu nalazi je delecija, što znači da gen može u cijelosti manjkati ili manjkaju samo pojedini dijelovi gena.

Moguće su i druge promjene na distrofin genu ali su ispitivanja pokazala da u 70% bolesnika s mišićnom distrofijom tipa Dechenne može se dokazati delecija distrofin gena i ona je potpuna, što dovodi i do potpune odsutnosti difrotina u stanicama skeletnih mišića. Kod Beckerovog oblika mišićne distrofije delecija je djelomična i dokazuje se u 80% bolesnika. Distrofin je bjelančevina koja se nalazi ispod membrane mišićnog vlakanca. Težina kliničke slike Duchenneovog i Beckerovog oblika mišićne distrofije proporcionalna je s opsegom delecije distrofin gena. Što je delecija opsežnija to je manjak distrofina veći i to je klinička slika teža pa je Duchenneov oblik mišićne distrofije teži od Beckerovog oblika.

Za dijagnozu ovih oblika mišićne distrofije koristi se kao i kod svake druge bolesti iscrpna anamneza, gdje je potrebno posebno obratiti pažnju na pojavu bolesti u obitelji kao i pojavnost bolesti kod dječaka. Također je važno znati u kojoj životnoj dobi su se prvi znakovi bolesti razvili. Kod Duchenneovog oblika prvi znakovi bolesti svakako će se javiti do treće godine života dok kod Beckerovog oblika prvi klinički znakovi bolesti se obično javljaju u odrasloj životnoj dobi, što može biti i u 70. godini života. Neophodan je detaljan neurološki nalaz u kojem će se naići na slabost mišića ramenog i zdjeličnog pojasa. Samim pregledom ne može se znati da li je gubitak mišićne mase posljedica bolesti perifernih motoričkih neurona ili primarne bolesti mišića. Zbog toga će prva pretraga biti odrediti vrijednost kreatin fosfokinaze (CK), enzima koji je od posebne važnosti kod mišićne kontrakcije. Ako se radi o primarnoj bolesti mišića vrijednost CK u serumu raste pa je to jedan od najvažnijih pokazatelja koji upućuje na bolest mišića. Druga dijagnostička obrada je elektromiografija, gdje se pomoću igla elektrode analizira voljna i spontana aktivnost mišića. Kod primarne bolesti mišića ta aktivnost se mijenja pa je takav nalaz važan doprinos postavljanju dijagnoze. Sigurna potvrda bolesti dobiva se metodom molekularne gentike, gdje se DNA analizom dokazuje promjena distrofin gena. Takva analiza se vrši iz krvi bolesnika. Ako to nije dovoljno koristi se biopsija mišića i dobiveni uzorak se može analizirati Western blot tehnikom ili imunohistokemijski. Ovakvim obradama dokazat će se potpuni manjak distrofina kod Duchenneovog oblika mišićne distrofije i djelomični manjak kod Beckerovog oblika.

Kod Duchenneovog oblika mišićne distrofije roditelji će već rano zapaziti da se njihov dječak razlikuje od ostale djece, jer će se teško uspravljati iz čučnja, kod hodanja će mu se često dogoditi da padne bez vidljivog razloga i kod toga će redovito udariti glavom, jer zbog slabosti mišića ramena ne će biti dovoljno spretan da se dočeka rukama. Bolestan dječak će kasnije prohodati od zdrave djece, obično prema kraju druge godine života. Hod ima posebno obilježje, vaganja u kukovima i uspoređuje se s «patkastim» hodom. Uz to se zapaža da je kralježnica znatno više uvučena u slabinskom dijelu nego što je to uobičajeno i istovremeno trbuh se više izbočuje. Takvo držanje se naziva lordotičnim držanjem. Ono je posljedica slabosti mišića uzduž kralježnice i mišića zdjeličnog pojasa. Mišići listova su upadljivo voluminozni, međutim njihov volumen nije na račun razvijenih mišićnih vlakana već na račun povećane količine masnog tkiva koje nadomještava bolesno i nestalo mišićno tkivo. Ova pojava se naziva pseudohipertrofija. Zbog slabosti mišića uzduž kralježnice kao i mišića zdjeličnog pojasa razvija se otežano stajanje na jednoj nozi kao i otežano spuštanje u čučanj i podizanje iz njega ili potpuna nemogućnost izvođenja takvih pokreta. Ako se bolesnik uspijeva spustiti u čučanj to obično izvodi s razmaknutim nogama, kako bi imao bolji oslonac. Podizanje iz čučnja ide postupno pa se govori da se bolesnik uspravlja penjući se uz vlastiti tijelo, jer se uspravlja hvatajući se za koljena pa natkoljenice da bi se zatim uspravio. Ovaj znak je opisao britanski liječnik William R. Gowers (1845.  1915.) pa se govori o Gowersovom znaku. Uz opisane promjene istovremeno se razvija i slabost mišića ramenog pojasa i nadlaktica, zbog čega bolesnici teško uspijevaju izvesti odručenje u ramenom zglobu ili im to uopće ne uspijeva. Zbog slabljenja mišića ramenog pojasa skeletni dio tijela dolazi sve više do izražaja i lopatice se odižu od grudnog koša pa se nazivaju «lopatice poput krila». Kako slabost mišića napreduje obično nakon desete godine dječaci započinju s korištenjem invalidskih kolica a neki i ranije. Obično u to vrijeme zbog slabosti mišića prisutna je i iskrivljenost kralježnice, što obično počinje kao skolioza a zatim prelazi u kifoskoliozu pa se razvijaju i prateći deformitet grudnog koša sa smetnjama disanja i rada srca. Između 18. do 20. godine razvija se i slabost skeletnih mišića koji su neophodni za disanje zbog čega bolesnik postaje ovisan o mehaničkoj ventilaciji.

Kod Beckerovog oblika mišićne distrofije prvi znakovi bolesti obično počinju u dobi između 30. i 40. godine života ali mogu i između 10. i 20. kao i u 70. Poznato je da je klinička slika to teža što bolest ima raniji početak. Zahvaćeni su mišići ramenog i zdjeličnog pojasa pa su upadljive «lopatice poput krila» kao i geganje u hodu uz pojačanu lordozu u slabinskom dijelu kralježnice. Moguća je i prisutnost Gowersovog znaka. Općenito deformiteti kralježnice su manje izraženi nego kod Duchenneovog oblika mišićne distrofije. Do slabosti skeletnih mišića takvog stupnja da bolesnik nije u mogućnosti disati kod ovog oblika bolesti ne dolazi. Ako se prvi znakovi bolesti javljaju u kasnijoj životnoj dobi bolesnik može ostati radno sposoban i cijeli život. 

Strane riječi korištene u članku:

amino kiseline,             
svaki organski sastojak koji sadrži amino skupinu NH2 i karboksilnu COOH skupinu. Amino kiseline tvore osnovnu strukturu bjelančevina i razlikuje se nekoliko esencijalnih amino kiselina koje ulaze i u sastav gena

CK, kreatin fosfokinaza 
mišićni enzim koji je neophodan za kontrakciju mišića

delecija,
potpuni ili djelomični manjak dijela nekog kromosoma

DNA,
deoksiribonukleinska kiselina je kompleks nukleinske kiseline visoke molekularne težine sastavljen od deoksiriboze, fosforne kiseline i četiri baze, dvije purinske: adenina i guanina i dvije pirimidinske timina i citozina

elektromiografija,
neurofiziološka pretraga koja se bavi analizom mišićnih potencijala za vrijeme kad je mišić kontrahiran i kad nije u kontrakciji

esencijalni,
bitni

enzim,
bjelančevina koja je sposobna da ubrzava određenu kemijsku reakciju

fenotip,
skup svih kliničkih, organskih, biokemijskih, fizioloških i drugih oznaka neke jedinke a određen je genetski kao i faktorima okoline

gen,                                         
biološka jedinica nasljeđivanja s određenim mjestom na kromosomu a sastavljen je od DNA. Geni imaju vlastitu reprodukciju kod čega mogu nastupiti promjene a zovu se mutacije

genotip,
sveukupna informacija o nasljeđu prisutna u jednom organizmu

hipertrofija,
povećanje u veličini i strukturi organa odnosno dijelova tijela

kifoskolioza;
deformitet kralježnice, kod kojeg je kralježnica savinuta u stranu uz istovremeno izbočenje prema natrag

lordoza;
defromitet kralježnice, kod kojeg je kralježnica izbočena prema naprijed

skolioza,
deformitet kralježnice, kod kojeg je kralježnica savinuta u lijevu ili desnu stranu

pseudohipertrofija,
lažna hipertrofija, povećanje volumena tkiva ne zbog povećanja specifičnog tkiva nego drugog manje vrijednog tkiva, tako kod mišića dolazi do propadanja mišićnog tkiva i ono je nadomješteno masnim tkivom

prof. dr.  Marija Šoštarko,
Predsjednica savjeta za medicinska pitanja pri SDDH

NEUROMUSKULARNE BOLESTI I POREMEĆAJ POKRETA

Prof.dr.sc. Marija Šoštarko,
Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet,
Klinički bolnički centar Zagreb, Klinika za neurologiju

Jedno od glavnih obilježja neuromuskularnih bolesti je upravo poremećaj pokreta različite vrste i opsega. Da bi taj poremećaj mogli razumjeti i pomoći onome tko se s takvom poteškoćem susreće a da i bolesnik sam može aktivno sudjelovati u svladavanju svojih poteškoća, neophodno je pobliže upoznati nastajanje pokreta kao i njegove poremećaje.

Razlikujemo dvije glavne vrste pokreta, to su pokreti koji se odvijaju nesvijesno, na pr. kad se spotaknemo izvodimo najrazličitije pokrete rukama, nogama i trupom kako bi se održali u uspravnom stavu a da prije nemamo stvoren plan pokreta. Zatim su pokreti koje želimo učiniti i u potpunosti smo ih svijesni. Da bi došlo do pokreta mora postojati podražaj u obliku naše volje ili na nasvijesnom planu, koji podražuje motoričke živčane stanice, a koje su podijeljene u centralnu i perifernu skupinu, centralne ulazi u sastav mozga a periferna ima direktnu vezu s mišićima koji su izvršni organi za pokret. Da bi se podražaj prenio sa živčanog motoričkog vlakna na mišićno, potrebana je kemijska tvar koja se zove acetilkolin a oslobađa se na mišićnom završetku čim tamo stigne podražaj koji putuje živcem. Acetilkolin, koji spada u skupinu tvari koje zovemo transmiteri odnosno prenosnici, veže se na posebno mjesto na ovojnici mišićnog vlakna, koje se zove receptor odnosno prijemnik i kad se to dogodi započinje kontrakcija mišića i odvijanja pokreta. To se događa tolikom brzinom da nismo u mogućnosti svijesno pratiti naše aktivnosti tijekom pokreta premda znademo što želimo izvesti, trčati, sagnuti se, baciti loptu i slično.

Sada možemo razumijeti da smetnje u pokretu koje su povezane s neuromuskularnim bolestima mogu nastati na više mjesta:
1. može se raditi o bolesti tijela živčanih motoričkih stanica u motoričkoj regiji kore velikog mozga
2. zatim se može raditi o bolesti tijela živčanih motoričkih stanica koje su smještene u moždanom deblu ili leđnoj moždini
3. može se radi o bolesti dugih živčanih nastavaka koji idu u sastav perifernih živaca
4. bolest može zahvati mjesto samo prijenosa podražaja sa živca na mišić pa se govori o bolesti neurmuskularne spojnice
5. bolest može zahvati mišićno vlakna odnosno pojedini dio njegove strukture, a kako mu je građa vrlo složena time se ujedno i objašnjava tako veliki broj raznih vrsta bolesti mišića odnosno miopatija.

Kod bolesti tijela velikih motoričkih živčanih stanica kore velikog mozga bolesnik će osjetiti, da više nema brzinu pokreta kao prije, osjećat će se kao da je zakočen, tonus mišića je povišen, gubi se gracioznost pokreta, bolesnik se kreće kao da su mu se noge pretvorile u dva štapa. Ako je oštećenje intenzivnije u potpunosti se gubi voljnja pokretljivost, kako je tonus mišića povišen, mogu se vrlo lagano razviti kontrakture, zakočenost zglobova, tako da nije moguće izvesti ni pasivni pokret. Kontraktura može nastati u položaju savijanja u zglobu odnosno istezanja. Volumen mišića se vrlo polagano smanjuje uglavnom zbog gubitka pokretljivosti.
Kod bolesti tijela živčanih motoričkih stanica koje ulaze u sastav perifernog dijela motoričkog puta bolesnik će osjeti gubitak snage mišića, a oni su smanjenog tonusa ili potpuno bez tonusa, a tonus mišića je neophodan da bi mišić bio spreman da odgovori kontrakcijom na podražaj kojega prima od živca. Također takav mišić će vrlo brzo razviti smetnje trofike zbog čega mu se smanjuje opseg, mišić jednostavno nestaje kao da se topi. Zbog nestajanja mišića dolazi do razvoja kontraktura, nemogućnosti ni voljne i pasivne pokretljivosti u zglobovima. Zbog toga se razviju različiti deformiteti kako kralježnice i trupa tako i udova.

Općenito jedna od najtežih bolesti je amiotrofička lateralna skleroza, kojoj je glavno obilježje propadanja tijela živčanih motoričkih stanica centralnog ali i perifernog dijela motoričkog puta. Zbog toga u kliničkom nalazu uz gubitak snage mišića prisutan je i gubitak mišićne mase, ali bez obzira koliko je mišić atrofičan tonus mišića je povišen pa će bolesnik uz potpuni gubitak snage mišića i povišen tonus vrlo brzo razviti kontrakture. Kod ove bolesti može doći do zahvaćanja različitih mišićnih skupina, tako da bolesnik nije u stanju da se kreće, služi rukama, govori, žvače, guta a zatim je i disanje onemogućeno, obično zaostaje očuvana pokretljivost očnih jabučica kao i zatvaranje i otvaranje očiju. Takav bolesnik ovisi o pomoći druge osobe kao i različitih medicinskih pomagala a potrebno je spomenuti, da su intelektualne funkcije ovih bolesnika obično potpuno očuvane pa je bolesnik potpuno svijestan svoga nestajanja.

Kod bolesti dugih živčanih nastavaka koji idu u sastav perifernih živaca razvit će se različita klinička slika, što ovisi koja živčana vlakna su bolešću zahvaćena. Ovu skupinu bolesti nazivamo perifernim neuropatijama a smetnje su obično najviše izražene na najnižim dijelovima perifernih živaca, mogu biti oštećena samo motorička živčana vlakna ili osjetna živčana vlakna ili istovremeno obadvije vrste vlakana. Promjene mogu nastati samo na jednom živcu, što se često događa u sklopu neuroloških komplikacija šećerne bolesti. Isto tako mogu biti zahvaćeni živci simetrično na obadvije noge i ruke pa se govori o polineuropatiji. Bolesnik će zapaziti gubitak mišićne snage, kod nekih bolesti će manje a kod drugih više biti prisutan pormećaj i u osjetu. Tako da bolesnik ne će dobro osjetiti dodir na koži, ali se može razviti i poremećaj da ne može zatvorenim očima prepoznati položaj prstiju stopala u prostoru kao i drugih dijelova tijela, ako ih ne može pratiti vidom. U takvom slučaju bolesnik će imati poremećaj pokreta i zbog smetnje osjeta a ne samo oštećenja motoričkih živčanih vlakana. Nasljedna senzomotorna neuropatija s prevladavanjem slabosti mišića koji omogućuju stajanje na petama dovodi do tipičnog poremećaja hoda, koji se naziva “pijetlov hod” a inače se ubraja među najčešće nasljedne periferna neuropatiju u napošoj populaciji.

Kod bolesti neuromuskularne spojnice kao što je miastenija gravis poremećaj pokreta je prisutan samo onda kada nema zadovoljavajućeg prijenosa podražaja sa živca na mišić. To se događa, jer se oslobođeni acetilkolin ne može vezati za receptor na mišićnom vlaknu budući da je on zauzet protutijelom, koje je autoagresivne naravi, jer ga organizam sam stvara protiv sebe a rezultat takve veze je bolest. Slabost može biti izražena na bilo kojem mišiću ili skupini mišića a svakako najteža klinička slika nastaje, kad bolesnik nije u mogućnosti da guta i diše, takvo stanje se naziva miasteničnom krizom i bez adekvatne pomoći takav bolesnik umire.
Druga vrsta poremećaj u području neuromuskularne spojnice je onaj kad se ne oslobađa dovoljno acetilkolina. U tom slučaju uz poremećaj pokreta bolesnici razvijaju i neke znakove sa strane oštećenja vegetativnog živčanog sustava kao na pr. proširene zjenice, suha koža, poremećaj pokretljivosti crijeva i druge smetnje. Ova skupina bolesti je znatno rijeđa nego miastenija gravis a dva glavna predstavnika su Lambert-Eaton miastenični sindrom i botulizam. Botulizam se širi toksinom bakterije, Clostridium botulinum, koja živi u uvjetima gdje nema kisika kao što su konzerve ili suhomesnati proizvodi. Kako nam način života diktira prehranu, zastupljenost ove bolesti je u porastu pa treba na nju misliti, ishod može biti dobar, ali ako se bolesniku ne pomogne ishod bolesti može biti i smrtonosan. Tu je poremećaj pokretljivosti pojedinih mišićnih skupina akutnog nastanka i s oporavkom se povlači.

Poremećaj pokreta koji je dugotrajan, možemo reći za ostatak života, prisutan je kod bolesnika s raznim vrstama bolesti mišića odnosno miopatija. Miopatije se mogu podijeliti u dvije osnovne skupine, to su nasljednje koji ima vrlo mnogo a dijele se prema genetskom poremećaju kao i kliničkom nalazu a drugu skupinu čine stečene, među kojima je najzastupljeniji polimiozitis, uvjetovan bolesnom autoimunom reakcijom. Glavna razlika u kliničkom nalazu je u zahvaćenosti pojedinih mišića bolešću. Kod nasljednjih miopatija promjene mišića se javljaju u pojedinim mišićnim skupina pa su i nazivi pojedinih mišićnih distrofija upravo vezani za tu osobinu. Tako su poznate mišićne distrofije: pojasni oblik, gdje su prvenstveno zahvaćeni mišići ramnenog i zdjeličnog pojasa, zatim fascioskapulohumeralni oblik, gdje je najizraženija slabost mišića lica i ramenog pojasa, kod distalnog oblika mišićne distrofije osobito su bolešću zahvaćeni mišići stopala i šaka te potkoljenica i podlaktica, kod Duchenneovog oblika mišićne distrofije uz slabost mišića ramenog i zdjeličnog posaja dolazi do zahvaćanja i mišića duž kralježnice i skeletnih mišića koji omogućuju disanje. Zbog toga ovi bolesnici oko dvadesete godine života razvija smetnje disanja, koje napreduju do stanja kad bolesnik ne može više živjeti ako mu se ne pruži pomoć u obliku invazivne mehaničke ventilacije pomoću respiratora. Zbog slabosti mišića ramenog pojasa sve slabije mogu odručiti ruke u ramenom zglobu zbog čega će s vremenom doći do zakočenosti odnosno kontrakture pa se ruke ni pasivnim putem, dakle da je neka druga osoba pokuša odručiti, ne će uspjeti. Uz to lopatične kosti se odižu od grudnog koša. Zbog slabosti mišića duž kralježnice, koji doprinose da kralježnica ima svoj oblik dvostrukog slova “S”, razvijaju se promjene u obliku pojačanja normale lordoze u slabinskom dijelu kralježnice, zatim pojave skolioze pa kifoze najčešće u leđnog segmentu kralježnice. Ovakav deformitet ima za posljedicu da se plućno tkivo ne proširuje dovoljno kod udisaja zbog čega postupno dolazi da nestajanja plućni mjehurići čime se smanjuje površina disanja što je opet opterećenje za srce i to dovodi do znatnog pogoršanja općeg stanja bolesnika. Kad je deformitet kralježnice veliki uz prateće pojave, bolesniku se uvijek ne će moći pomoći kirurškim putem, zato je važno učiniti operativni zahvat u pravo vrijeme. Zbog slabosti mišića zdjeličnog pojasa bolesnik ima tipičan gegav hod, a uz istovremenu slabost mišića uz kralježnicu, bolesnik ne će biti u stanju da čučne a ako mu uspije onda se ne može uspraviti bez pomoći da se prihvati za okolne predmete ili se uspravlja hvatajući se za vlastita koljena. Zahvaćeni mišići su smanjenog volumena, govorimo da su distrofični, smanjenje snage može biti različitog stupnja i ide kod nekih oblika mišićne distrofije postupno do potpune nepokretnosti.

Da bi pokretljivost ostala što je duže moguće očuvana kod bilo kojeg oblika neuromuskularne bolesti potrebno je provoditi rehabilitacijsko liječenje. Počinje se s medicinskom gimnastikom u sklopu fizikalne terapije. Važno je znati, da vježbe moraju biti u okviru mogućnosti svakog pojedinog bolesnika. Nikako se ne smije radi koliko tko najviše može što dovodi organizam u teško iscrpljenje. vježbe se provode do pojave prvog umora a zatim se nastavljaju po odmoru. Važno je da svaki pojedinac nauči vježbe i da ih redovito provodi kod kuće više puta tijekom dana. Upozorenje, da su aktivne vježbe prenaporne vidi se iz povišenje mišićnog enzima kreatin kinaze, to je osobito prisutno kod mioaptija. Potrebno je držati na umu, da se vježbe ne provode da bi mišići ojačali povećanjem volumena već da se spriječi razvoj kontraktura, zakočenosti zglobova, što još više remeti pokretljivost ne samo aktivnu već i pasivnu a može dovesti i do poremećaja funkcije pluća i srca. Postoje i neki oblici neuromuskularnih bolesti gdje su kontrakture jedan od glavnih obilježja bolesti kao što je miopatija Emery-Dreifuss a osobito teške kontrakture i deformiteti nalaze kod rijetke bolesti artrogripozis multipleks. Kad se ne mogu provoditi aktivne vježbe, potrebno je redovito provoditi pasivno razgibavanje te korištenje različitih ortoza a isto tako važno je ocijeniti pravo vrijeme je korektnivni ortopedske zahvat.

Proizlazi da su poremećaji pokreta kod različitih neuromuskularnih bolesti različiti. obično kod nasljednih bolesti bilo iz skupine bolesti motoričkih neurona ili miopatija su progresivni s trajanjem bolesti i dovode do kontraktura i pratećih deformiteta. Poremećaj pokreta je više lokaliziran a tako i prateća kontraktura i deformitet kod perifernih neuropatija. Kontrakture i deformitete obično ne susrećemo kod bolesti neuromuskularne spojnice, premda tamo poremećaj pokreta može biti opsežan i naglo nastali isto tako se može oporaviti pa ne zaostaju trajne posljedice. Općenito je poznato da klinički znakovi i simptomi kod miastenije gravis pokazuju fluktuaciju u intenzitetu kao i lokaciji, a zbog moguće terapije čini ovu bolest najperspektivnijom u skupini neuromuskularnih bolesti. Kod onih neuromuskularnih bolesti, gdje nema liječenje, koje bi dovelo do vidljivog oporavka neophodno je da se koristi sveukupno rehabilitacijsko liječenja i sva medicinska pomagala, kako bi bolesnik imao što je više moguće duži neovisan život.


 *na vrh stranice